Prepis | 6. prednáška: Úloha prostredia (Marian Faktor) - Univerzita pre moderné Slovensko

V predchádzajúcich častiach sme hovorili o základných pilieroch každého zdravotného systému – o nároku poistencov na úhradu z verejného zdravotného poistenia, o systéme financovania ako aj o zodpovednosti a kompetenciách jednotlivých inštitúcií.

Čo je však ešte potrebné, aby ten nárok bol jednoznačný zrozumitľený a vymožiteľný?

Čo je potrebné, aby systém financovania dokázal čeliť demografickým a epidemiologickým výzvam, aby sa nezadlžoval a zároveň ochraňoval nízkopríjmové skupiny pred príliš vysokými nákladmi na zdravotnú starostlivosť?

Čo treba, aby povinnosti inštitúcií a subjektov v systéme – predovšetkým  zdravotných poisťovní a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti – boli naplnené?

Dôležité je, aby tieto tri piliere boli v prostredí, ktoré je (1) predvídateľné, (2) stabilné a (3) otvorené, aby to všetko bolo v prostredí s vysokou mierou (4) transparentnosti a verejnej kontroly.

PREDVÍDATEĽNOSŤ A STABILITA REGULAČNÉHO PROSTREDIA

Keď sa pozrieme pár rokov dozadu – pravidlá pre výmenné lístky sa menia s každou vládou (to, či pacient, keď ide na vyšetrenie k špecialistovi, potrebuje odporúčanie od svojho všeobecného lekára, v akých prípadoch áno a v akých prípadoch nie). Rovnako slovenský zdravotný systém zažíva diskusiu o tom, že zisk áno, zisk nie. Najprv sme ho mali, potom sme ho zo zákona zakázali, potom Ústavný súd rozhodol, že zákaz bol protiústavný, tak sa vrátil do legislatívy a diskusia stále pokračuje.

Rovnako problém slovenského zdravotníctva – zadlžovanie štátnych nemocníc a opakované oddlžovanie, pričom politická elita zakaždým tvrdila, že toto oddlženie je to posledné. Nenaplnilo sa to, štátne nemocnice sa naďalej zadlžujú.

Popri tom všetkom, popri nestabilite a zmenách názorov na veci v systéme, sú tu iné oblasti, iné projekty, o ktorých panuje široká zhoda, že ich ten zdravotný systém potrebuje. Že sú žiaduce a zlepšia slovenské zdravotníctvo.

Máme tu DRG, čiže platbu za diagnózu, ktorá je vo všeobecnosti považovaná za transparentnejší a spravodlivejší úhradový systém v lôžkovej starostlivosti.

Rovnako je široká zhoda na tom, že elektronizácia zdravotníctva je správny trend. Napriek tomu o týchto zásadných a náročných projektoch len hovoríme, resp. pacient ani poskytovateľ ich ešte nepocítili v reálnom, bežnom živote.

To preto, lebo systém nie je stabilný a nie je predvídateľný. Stráca sa tam motivácia účastníkov tvoriť a prinášať inovácie. Stráca sa motivácia investovať.

Základnou podmienkou pre rozvoj akejkoľvek oblasti ľudskej činnosti je predvídateľné prostredie. Bez predvídateľného prostredia nemožno plánovať, nie je možné si stanovovať dlhodobé ciele a usilovať sa o ich dosiahnutie. Rovnako je predvídateľnosť podmienkou pre akúkoľvek dlhodobejšiu investíciu, napríklad investíciu do prevencie, do zmeny životného štýlu, investície do integrovanej starostlivosti, elektronizácie, telemedicíny, nových trendov.

V zdravotníctve existuje navyše obrovské riziko prameniace z vysokej miery regulácie panujúcej v zdravotníctve a z chýbania zdieľanej vízie rozvoja slovenského zdravotníctva, ktorá vedie k častým a dôležitým zmenám v legislatíve a v prístupe ministerstva. V nepredvídateľnom prostredí chýba motivácia k zmenám. Prečo sa snažiť reagovať napríklad na nové klasifikačné mechanizmy ako je DRG, keď ich možno čoskoro zase niekto zruší?

Regulačná neistota je obzvlášť nevhodná pre dlhodobé investície do inovácií, vrátane tých, ktoré sú nevyhnutne potrebné na zvládnutie „epidémie“ chronických chorôb. Investície do programov disease managementu a iných foriem integrovaného poskytovania služieb a investície do preventívnych programov, vrátane podpory zmeny správania poistencov, sú veľmi citlivé na zmeny pravidiel.

Toto riziko je odbúrateľné a jeho zníženie je v dlhodobom záujme všetkých subjektov v zdravotníctve, najmä pacientov.

To, čo Slovensku chýba, je zhoda na strednodobej vízii. Preto tá nestabilita, preto tie opakované zmeny. Chýba politická a odborná zhoda na zásadných smerovaniach v oblasti nároku, financovania, ako aj postavenia a rolí jednotlivých inštitúcií.

OTVORENOSŤ INOVÁCIAM

Predvídateľnosť ale neznamená strnulé prostredie, v ktorom nie je možné rozvíjať žiadne nové myšlienky ani postupy. Ďalšou podmienkou rozvoja inovácií je otvorenosť prostredia na ich uplatnenie – otvorenosť pre nové technológie, pre nové lieky, pre nové liečebné postupy.

Pred vstupom novej technológie do zdravotného systému a do úhrad zo zdravotného poistenia je potrebné, aby bola hodnotená, analyzovaná a porovnávaná klinická efektívnosť a nákladová efektívnosť.

Klinická efektívnosť znamená – čo tento nový liek, liečebný postup prinesie pacientovi? Komfort, subjektívnu spokojnosť, predĺženie života, zvýšenie kvality života, skrátenie práceneschopnosti?

Pri hodnotení nákladovej efektívnosti posudzujeme náklady intervencie ako aj jej  prínosy v slovenských podmienkach (berúc do úvahy slovenské mzdy, ceny, nájmy,...).

TRANSPARENTNOSŤ

Treťou podmienkou nutnou k vytvoreniu prostredia priateľského k rozvoju inovácií je transparentnosť. Transparentnosť slúži na prekonávanie informačnej asymetrie a uľahčuje verejnú kontrolu.

Nemci zvyknú hovoriť: nemeriam – neriadim. Bez zbierania a vyhodnocovania údajov nemožno vôbec hodnotiť, čo sa v zdravotnom systéme deje, aká je kvalita, efektívnosť, dostupnosť, cena, nákladová efektívnosť a ďalšie parametre poskytovaných zdravotných služieb.

Zbieranie údajov si vyžaduje metodickú prípravu, jednoznačný klasifikačný systém a spätnú väzbu reportujúcemu subjektu (na to sa zvykne zabúdať, čo znižuje compliance a následe kvalitu reportingu). Zbieranie údajov je vždy kompromisom medzi nákladmi na ich získanie, ich prínosnosťou ako aj ochranou súkromných údajov.  

Anonymizované údaje (v agregovanej podobe) by mali byť verejné v čo najširšej možnej miere. Úlohou štátu je zabezpečiť jednotnú tvorbu dát, ich zber a zverejnenie. Vykonávanie konkrétnych analýz je potom možné ponechať na subjekty, ktoré tieto dáta potrebujú k zlepšeniu svojej činnosti (najmä poskytovatelia zdravotných služieb a poisťovne), alebo ktoré majú na ich spracovanie akademický či komerčný záujem.

Exaktnejšie, múdrejšie a správnejšie, a následne aj trvalejšie rozhodnutia sú tie, ktoré vychádzajú z kvalitných dát.

Transparentnosť je tiež najlepšou prevenciou korupcie. Preto je potrebné podporovať kroky smerujúce k zverejneniu akýchkoľvek významných rozhodnutí, či už ide o určenie úhrad liekov, investície podporované z verejných zdrojov alebo základné parametre zmlúv medzi poskytovateľmi zdravotných služieb a zdravotnými poisťovňami.

KORUPCIA

Keď už sme sa dotkli témy korupcie, zastavme sa na chvíľu pri nej.

Napriek rozmanitosti definícií korupcie môžeme skonštatovať, že pri korupcii vždy ide o zneužitie postavenia určitého subjektu vo svoj osobný prospech alebo prospech jeho spriaznenej osoby v rámci obojstrannej a úmyselnej dohody s iným subjektom, bez ohľadu na spôsob a časové rozhranie transakcie, pokiaľ v nej oba subjekty získajú určitú protihodnotu.

Prečo vzniká korupcia? Od čoho závisí jej intenzita? Skúsme si to demonštrovať na rovnici:

V zdravotníctve monopolné postavanie charakterizuje o.i. privilégium niektorých povolaní (napr. lekárov) alebo aj štátne zásahy do ekonomických procesov.

Voľnosť v rozhodovaní v sebe môže zahŕňať nejasnosť, neexistencia a nejednoznačnosť kritérií a postupov v rozhodovaní alebo napríklad stav ak rozhodnutie môže ovplyvniť jeden pracovník (napr. zmluvy, ceny,  liečba, ...) alebo nie je povinnosť odôvodniť prijaté rozhodnutie a nie je možnosť (alebo je obmedzená) dané rozhodnutie preskúmať.

Poslednou premennou v rovnici je nízka transparentnosť alebo povinnosť skladať účty, ktorá sa môže prejavovať ako nezverejňovanie alebo obmedzené zverejňovanie kritérií, postupov a odôvodnení rozhodnutí a ich výsledkov či neexistujúce mechanizmy skladania účtov.

Prečo je korupcia tak veľmi rozšírená v zdravotníctve?

Na vznik korupcie v oblasť zdravotníctva má kľúčový vplyv týchto 5 skutočností:

(1)   vysoký stupeň informačnej asymetrie a nepružnosť dopytu po službách;

(2)   dopyt a očakávania pacientov prevyšujú ponuku a možnosti zdravotníctva;

(3)   veľká voľnosť v rozhodovaní s limitovanou možnosťou sledovať a kontrolovať kvalitu služieb z dôvodu ich decentralizácie a obmedzených regulačných kapacít;

(4)   vysoká miera neistoty a veľké množstvo – sieť zapojených aktérov,

(5)   veľký objem verejných zdrojov v systéme s nekonečným dopyt po službách.

Na záver som ako príklad vybral tri nástroje na boj s korupciou v zdravotníctve:

1. Nárok. Jasné a zrozumiteľné definovanie a zverejnenie balíku nárokovateľnej zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia tzv. základného balíka služieb, ktoré bude musieť poisťovňa uhradiť každému poistencovi vo vecne, časovo a finančne stanovenom rozsahu.
2. Platobné mechanizmy. Upraviť financovanie tak, aby v prípade záujmu bola vždy možnosť oficiálnej, legálnej a regulovanej platby, všade tam, kde je možné očakávať zabezpečenie alebo podmieňovanie služby prostredníctvom nelegálnej platby (výber zdravotníka, urýchlenie poskytnutia zákroku a pod.). Zároveň upraviť iné platobné mechanizmy, ktoré prinesú do systému transparentnosť (DRG, oficiálne poplatky – nie „dary“).
3. Informačná symetria. Vyrovnávať informačné asymetrie vo vzťahu pacient – lekár – poskytovateľ zdravotnej starostlivosti – poisťovňa, zverejňovaním a porovnávaním informácii.
   Napr.:
   -informovanie pacienta o cene spotrebovanej poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
   -informovanie pacienta o cenníkoch – poplatkoch
   -informovanie pacienta o zdravotníckom personáli z pohľadu kvality či konfliktu záujmov
   -informovanie pacienta o čakaní – verejné čakacie listiny
   -informovanie pacienta o kvalite poskytovaných zdravotných služieb
   -kontinuálna, intenzívna a účelná osveta v oblasti práv – nároku pacienta a korupcie.