Prepis | 4. prednáška: Financovanie (Marian Faktor) - Univerzita pre moderné Slovensko

Vitajte pri štvrtom dieli cyklu Problémy slovenského zdravotníctva a ich riešenia.

Zdravotný systém a jeho schopnosť dosahovať ciele popisujeme z hľadiska nástrojov: Nárok – Financovanie – Kompetencie subjektov – Prostredie. O nároku poistenca na plnenie z verejného zdravotného poistenia sme hovorili minule. Dnes bude reč o financovaní.

Dlhodobá udržateľnosť

Zdravotný systém musí byť finančne udržateľný. Musí mať schopnosť ufinancovať nárok definovaný v zákone – teda zdravotné služby, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia – tak, aby nedochádzalo k neúnosnej záťaži jednotlivca, nedochádzalo k zadlžovaniu. Je ideálne, ak sú v ňom nástroje na zvyšovanie efektívnosti, ktoré upchávajú diery v systéme. Ak chceme naplniť pohár vodou, nesmie byť deravý.

Výdavky na zdravotníctvo vo vyspelých krajinách historicky rástli rýchlejšie ako hrubý domáci produkt. Príčinami sú

1. vysoký podiel ľudskej práce v zdravotníctve,
2. prevažujúca platba treťou stranou a
3. nové medicínske technológie.

Významný vplyv na celú spoločnosť, no z finančného hľadiska najmä na zdravotníctvo, dôchodky a ďalšie časti sociálneho systému, bude mať starnutie populácie. Podľa Štatistického úradu SR bude mať každý tretí obyvateľ SR v roku 2060 viac ako 65 rokov. V súčasnosti je to zhruba každý desiaty. Vplyvom nízkeho počtu narodených a predlžovania ľudského života sa bude starnutie obyvateľstva v SR v najbližších desaťročiach zrýchľovať.

Už minule sme si povedali, že zdravotná starostlivosť o 70-ročného človeka je takmer 6-krát drahšia ako o 20-ročného. Starnutie populácie má tak dvojaký negatívny dopad – znižuje príjmy a zvyšuje náklady zdravotníctva.

Tradičné financovanie založené na odvodoch z miezd zamestnancov je neudržateľné aj pre toto:

1. Slovenská ekonomika má už v súčasnosti podiel miezd na HDP pomerne nízky. Rast HDP preto prispieva rastu zdrojov v zdravotníctve len obmedzene.
2. Podľa empirických skúseností, až pri raste HDP nad 4 % ročne začína na Slovensku stúpať zamestnanosť (od ktorej sa odvíja rast výnosov z odvodov).
3. Nárast počtu živnostníkov, ktorí platia 50 % nižšie odvody ako zamestnanci.

Znamená to, že ani dlhodobý rast ekonomiky na úrovni cca 2 %, dokonca ani jeho premietnutie do rastu príjmov verejného zdravotného poistenia, nemá odpovede na výzvy s názvom starnutie obyvateľstva a rozvoj chronických chorôb.

Rada pre rozpočtovú zodpovednosť zverejnila prognózu výpadku zdrojov v zdravotníctve do roku 2060 len v dôsledku demografických zmien. Ak by sme nič v systéme nezmenili, kumulovaný deficit v zdravotníctve by v roku 2060 dosiahol vyše 70 % HDP.

Aké sú možnosti krytia tohto deficitu:

-          zvýšenie odvodov (z dnešných 14 až na 23 % v roku 2060)

Zvýšenie odvodov na verejné zdravotné poistenie by viedlo o. i. k zdraženiu pracovnej sily, a teda ku zhoršeniu medzinárodnej konkurencieschopnosti Slovenska. Už v súčasnosti sú celkové náklady na pracovnú silu na Slovensku vyššie ako v Poľsku alebo v Maďarsku.

-          zvýšenie daní

Opäť to bude mať vplyv na konkurencieschopnosť našej ekonomiky, alebo na spotrebu domácností. Ak by sa mali zvýšené náklady zdravotníctva kryť napr. z DPH, bolo by ju potrebné do roku 2060 zvýšiť o viac ako 8 %.

-          zníženie iných výdavkov štátu

Tu bude zdravotníctvo priamo konkurovať rastúcej potrebe dotovania dôchodkov, ktorá sa taktiež výrazne prejaví v dlhodobom horizonte. Je tiež ťažké konkurovať iným, lobisticky silným rezortom.

-          rast dlhu

„Grécka cesta“ je cesta neudržateľnosti. Ústavný zákon o rozpočtovej zodpovednosti nám takýto postup ani neumožňuje.

-          súkromné zdroje  

Spoluúčasť  – neformálne alebo regulované platby, zúženie nároku. Ako príklad spomeňme deductible, teda úvodnú spoluúčasť. Prvé finančné náklady na zdravotnú starostlivosť hradí pacient, a až po prekročení stanoveného limitu nastupuje úhrada zdravotnej poisťovne.    

Pripoistenie – je možné vtedy, ak je rozdelený štandard vs. nadštandard.  

Nominálne poistné – nie ako % z príjmu, ale paušálna suma na hlavu poistenca, s refundáciou pre vybrané skupiny obyvateľstva (dôchodcovia, nezamestnaní, deti,...). Takýto systém funguje napr. v Holandsku.

Sporivé účty – odvody sa kumulujú na osobnom účte poistenca, ich použitie je účelovo viazané. Ide o akúsi obdobu druhého piliera v našom dôchodkovom poistení. Sporivé účty fungujú napr. v Singapure.

Čo pozitívne, akú pridanú hodnotu prinesie do systému prítomnosť súkromných zdrojov financovania?

1. zvyšujú osobnú zaangažovanosť pacienta
2. predstavujú nástroj motivácie (napr. cez diferencovanú sadzbu poistného, refundáciu poplatkov)

A ako sme si povedali na druhej prednáške, bez pacienta sa epidémia chronických chorôb zvládnuť nedá.

Prečo to na Slovensku dosiaľ nezafungovalo? Nevyhnutným predpokladom je definícia nároku (hovorili sme o nej minule, má byť jasná, zrozumiteľná a vymožiteľná). A k tomu patrí limit spoluúčasti, ochrana socialne slabých a nízkopríjmových skupín obyvateľstva.

Z dlhodobého hľadiska verejné zdroje nedokážu kryť potreby zdravotníctva v súčasnom rozsahu, nieto ešte zaťažené dopadom epidémie chronických chorôb. Je nevyhnutné do financovania zapojiť aj súkromné zdroje. Podstatné je pritom nestratiť zo zreteľa jeden z cieľov zdravotného systému – teda ochranu nielen verejného rozpočtu, ale aj ochranu rozpočtov rodín a jednotlivcov. Dôležitým atribútom financovania je preto solidarita, s jasne stanovenými pravidlami a hranicami.

Zhrnutie:

• Výzvou pri financovaní je udržateľnosť.
• Demografický vývoj prinesie 2 negatívne dôsledky – pokles počtu ekonomicky aktívnych, a nárast počtu ľudí v postproduktívnom veku, ktorí majú vyššie priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť.
• Tradičné financovanie zdravotníctva cez odvody nie je preto dlhodobo udržateľné. Ak by sa nič nezmenilo, v roku 2060 bude kumulatívny deficit slovenského zdravotníctva presahovať 70 % HDP.
• Je potrebné hľadať spôsob, ako umožniť oficiálny prílev súkromných zdrojov do zdravotníctva bez toho, aby sa narušil jeho solidárny charakter.
• Príkladom riešení sú pozitívne zoznamy poplatkov (s adresným limitom spoluúčasti), sporivé účty, nominálne poistné.

Ak nebude v rovnováhe nárok a financovanie, tak táto nerovnováha sa premietne do vzťahu poskytovateľ – zdravotná poisťovňa (cena, limity, ...) a/alebo poskytovateľ – pacient (pololegálne platby, čakacie zoznamy, ...). Výsledkom je pokles kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti.