Vitajte pri tretej prednáške z cyklu Problémy slovenského zdravotníctva a ich riešenia.
Na prvej prednáške sme si predstavili rámec, v ktorom budeme zdravotníctvo popisovať. Hovorili sme o troch cieľoch (1. kvalita a dostupnosť, 2. ochrana rozpočtov, 3. rešpekt a úcta) a o predpokladoch na ich dosahovanie – (3 piliere – 1. nárok, 2. financovanie a 3. zodpovednosť subjektov, a prostredie, ktoré ich obklopuje).
V minulom dieli sme sa venovali epidémii chronických chorôb a príčinám, prečo na ne nevedia tradičné zdravotné systémy primerane reagovať.
Dnes sa budeme venovať prvému zo spomínaných pilierov – nároku.
NÁROK POISTENCA A JEHO VYMOŽITEĽNOSŤ
V médiách sú teraz témou poplatky v zdravotníctve. A hoci poplatky ako zdroj financovania patria do iného piliera, ich príčinu musíme hľadať v nároku. Poplatky sú len dôsledkom zle definovaného nároku.
Nárok poistenca na to, čo mu prepláca verejné zdravotné poistenie, má byť jasne zadefinovaný na niekoľkých úrovniach:
- čo (aký výkon, za akých podmienok),
- kde (u ktorého poskytovateľa, ako najďalej od miesta bydliska) a
- kedy (čakacie zoznamy s maximálnou dĺžkou čakania) a
- za akých podmienok (za čo sa platí, za čo nie, za čo sa môže doplácať)
Vágne definované „čo“, „kde“ i „kedy“ a „za koľko“ vytvára priestor pre korupčné motivácie, zhoršuje včasnú pozornosť a znižuje efektivitu zdravotného systému.
Bez jasného nároku máme problém:
- Riziká u pacienta
neskorá diagnostika alebo liečba -> dopady na zdravie
psychický stres pacienta z neriešenia problému
- Systémové riziká
systém živí podhubie pre vzťahovú a finančnú korupciu
- Finančné riziká
zbytočne vyššie náklady pre zdravotníctvo (viac komplikácií, viac akútnych stavov, viac vyšetrení, viac liekov, viac hospitalizácií)
Výsledok: Nespokojný, neskoro a nie dobre liečený pacient. Teda nenaplnenie cieľov zdravotného systému.
Dobrá definícia nároku pacienta / poistenca systému verejného zdravotného poistenia je nevyhnutným predpokladom, aby sme dokázali riešiť problémy v zdravotníctve.
Čo?
Vecný rozsah je odpoveďou, na čo má pacient nárok.
Dnes je vecný rozsah zadefinovaný v závislosti od diagnózy. Tie rozdeľujeme na prioritné a neprioritné. Zdravotné výkony – diagnostické i terapeutické – poskytované pri prioritných diagnózach sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia. Pri neprioritných diagnózach je možné uvažovať o spoluúčasti. Patrí sem napríklad časť stomatologickej starostlivosti, kozmetická chirurgia, transplantácia vlasov a podobne.
Pri takto nastavených pravidlách by zväčšovanie rozsahu nadštandardu znamenalo stanovenie spoluúčasti pri neprioritných diagnózach a prípadne rozšírenie zoznamu neprioritných diagnóz. To je však – ako ukazujú aj zahraničné skúsenosti – politicky veľmi nevďačný krok, preto aj ťažko presaditeľný.
Iným spôsobom vymedzenia vecného rozsahu môže byť rozdelenie zdravotných výkonov na hradené a nehradené z verejného zdravotného poistenia.
Oba prístupy však trpia na rovnaký problém: nie je jedno, či má danú chorobu 20-ročný alebo 70-ročný pacient. Je dôležité, v akom kontexte je ten výkon potrebný.
Tretia možnosť definovania vecného rozsahu vedie cez nákladovú efektívnosť.
V tomto prístupe je základnou podmienkou, že každý pacient má na svoj zdravotný problém minimálne jednu diagnosticko-terapeutickú alternatívu hradenú z verejného zdravotného poistenia.
Čo ak existuje viacero alternatív, ktoré vedú k porovnateľným výsledkom? Vtedy sa rozhoduje, ktorý z tých postupov je lacnejší. Ak prinášajú – a to zdôrazňujem –porovnateľné výsledky, ale majú inú nákladovú cenu, tak z verejného zdravotného poistenia by bol plne hradený ten lacnejší a ten drahší by mohol byť predmetom nadštandardu.
Legálna možnosť úhrady za „nadštandard“ môže viesť k rozšíreniu novej technológie a jej postupnému zlacneniu.
Kedy?
Kedy má pacient dostať zdravotnú starostlivosť? Nemyslíme tým teraz akútnu, neodkladnú – tú má dostať ihneď. Reč je o zdravotnej starostlivosti, ktorá znesie istý odklad, teda plánovanej. Na Slovensku máme režim čakacích listín – ak pacienta čaká plánovaná ZS, nahlási sa poisťovni, tá eviduje odkedy čaká, kedy bola schválená a kedy pacient nastúpil do nemocnice.
V čom je problém? Čakacie listiny sa dnes vedú na 1 % všetkých hospitalizácií (10 % plánovaných hospitalizácií). Všetka ostatná zdravotná starostlivosť beží skôr živelne. Možno ste zažili, že niekto z vašich blízkych čakal na vyšetrenie magnetickou rezonanciou 2 mesiace, niekto týždeň. Podobne je to pri artroskopii, ultrazvuku, alebo obyčajnom vyšetrení u špecialistu.
Prečo je to tak? Nie je totiž zadefinovaná maximálna dĺžka čakania. Stanovená je len v troch oblastich – operácie endoprotéz, kardiochirurgické operácie a operácie šedého zákalu. Mimochodom, operácia šedého zákalu sa v 90 % deje na pracoviskách jednodňovej chirurgie, na ktoré sa režim čakacích listín nevzťahuje.
Ako má byť zadefinovaný nárok v tejto rovine a ako by sa má uplatňovať? Bude sa monitorovať zdravotný systém. Vo chvíli, keď sa na nejaký zdravotný výkon začne čakať dlhšie ako napríklad 3 mesiace, ide do režimu čakacích listín, ktoré sú transparentné. Informácie zdieľa pacient, poisťovňa i lekár. Všetci zúčastnení vedia, kedy začal čakať, kedy bol schválený a kedy na ten výkon nastúpil.
Na každý zdravotný výkon môžeme zadefinovať maximálnu dobu čakania – podobne ako v ČR. Uvediem ilustratívny príklad takej definície: na operáciu kolena sa čaká maximálne 12 týždňov.
Vymožiteľnosť je podstatná súčasť nároku. Ide o mechanizmus pre pacienta, ako sa domôcť svojho nároku. Čo ak by v takomto systéme pacientovi nebola poskytnutá starostlivosť do stanovenej lehoty? Ak mu zdravotná poisťovňa nezabezpečí jeho nárok, pacient môže čerpať túto starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa alebo v zahraničí a poisťovňa je povinná mu to preplatiť. To by mala byť dostatočná motivácia pre poisťovne, aby zabezpečili zdravotnú starostlivosť svojim klientom načas.
Kde?
Ďalšou rovinou definície nároku je geografická dostupnosť. Je potrebné zadefinovať maximálny dojazdový čas pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti. Od toho sa odvíja definícia minimálnej verejnej siete.
Za akých podmienok?
V prípade, že v systéme sú legálne doplatky, poplatky a spoluúčasť, v tejto časti definície nároku sa zameriavame na to, aby táto spoluúčasť neobmedzila prístup k zdravotnej starostlivosti.
Patrí sem napríklad limit spoluúčasti, teda maximálna výška priamych platieb, ktorým je pacient vystavený pri čerpaní služieb verejného zdravotného poistenia
Ideálna definícia nároku by mala spĺňať tieto tri podmienky:
- zrozumiteľnosť
- jednoznačnosť
- vymožiteľnosť
Na Slovensku to tak žiaľ nie je.
Zhrnutie na záver:
Bez vyriešenia nároku nevyriešime problémy v zdravotníctve. Musíme jasne, zrozumiteľne a vymožiteľne zadefinovať, na čo, kde, kedy a za koľko má poistenec nárok z verejného zdravotného poistenia.
Koľko to stojí, a z čoho to zaplatíme, o tom bude reč nabudúce, pri Financovaní.
Ďakujem vám za pozornosť a dovidenia.
Diskusia
Diskusia je zatiaľ prázdna.